西吉县人民政府

西吉县医疗保障局2024年度行政执法工作总结

为深入推进依法行政,加快建设法治政府,我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神,深入学习贯彻习近平法治思想和国家、区市县关于医疗保障行政执法的决策部署，持续加强医保基金监管，规范行政执法行为，提高依法行政水平，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益，现将本年度行政执法工作总结报告如下：

一、工作开展情况

（一）强化组织领导，提升行政执法效能

进一步完善行政执法工作领导小组，明确职责分工，确保行政执法工作有序推进。局领导班子定期研究行政执法工作中的重大问题，加强对执法工作的统筹协调和指导，形成了“一把手”负总责、分管领导具体抓、各科室（中心）协同配合的工作格局，有效提升了行政执法工作效能。

（二）开展行政执法，严厉打击欺诈骗保行为

一是开展自查自纠。2024年聚焦国家、区市县制定的问题清单，开展2023年度基金使用情况自查自纠，上缴违规基金62.77万。二是开展全覆盖检查。联合卫健、市场监管部门及引进三方公司配合检查，对全县21家医疗机构、78家零售药店、10家诊所2023年度医保基金使用情况开展全覆盖检查，涉及违规医保基金82.21万元，已追回并行政处罚6家。三是开展打击欺诈骗保专项检查，固原市交叉检查对县人民医院等14家定点医疗机构开展了现场交叉检查、其余未现场检查的医疗机构开展了自查自纠工作，涉及违规基金32.13万元，已退回并行政处罚7家。四是开展线索处置，参保个人骗取医保基金2例，涉及违规报销医保基金19.9万元，已全部追回，并移送公安机关。目前立案处置16例，制做案卷16卷，向公安机关移交案件2例，公开曝光3例，追回医保基金307.28万元，行政处罚92.93万元，集体约谈医药机构128家次。

（三）加强执法培训，推进法治宣传

开展行政执法培训。我局高度重视依法行政工作,明确了各科室依法行政工作重点,结合党纪学习教育，通过局党组会议、中心组学习、干部集中学习等方式，组织全体执法人员学习《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，强化法治意识，提高法治思维，不断提升医保执法水平和监管能力,为做好医疗保障监管工作打好基础。本年度我局执法人员参加县司法局举办“法律讲堂”4次，组织全县定点医疗机构、医保部门人员、医保经办人员参加医保政策培训4次,提升了系统内部人员及全民、全社会对医疗保障法规政策的了解和掌握,增强了依法参保诊疗的法律意识和依法行政的思维方式。加大法治宣传。一是组织开展了形式多样的医保法治宣传活动，如“医保基金监管集中宣传月”“宪法宣传周”等活动，通过发放宣传资料、举办专题讲座、设置咨询台等方式，广泛宣传医保法律法规和政策规定，提高了参保群众的法律意识和维权意识。二是深入定点医药机构开展警示教育活动，通过通报典型案例、解读法律法规等形式，督促定点医药机构及其从业人员自觉遵守医保政策法规，规范医保服务行为，营造了全社会共同关注和维护医保基金安全的良好氛围。三是扩大线上宣传阵地，利用社交媒体平台定期推送医保法规知识、政策解读、案例分析等内容，制作医保法治专题节目或公益广告，用生动案例解读医保法规政策。

（四）规范执法行为，健全制度体系

开展自查工作。一是两次开展行政处罚案卷自查，主要针对行政处罚执法案件的合法性、审批工作的规范性及立卷归档的标准性等方面，聘请法律顾问参与执法审查全过程，2024年度县医保局共办结行政处罚案件 16件，制作案卷16卷，经自查均90分以上，在2024年全区案卷评查中，西吉县医疗保障局选送的西吉县单家集医院涉嫌违法违规使用医保基金案卷被评为优秀案卷。二是开展行政执法三项制度评查，分别从行政执法三项制度配套制度机制建立情况、行政执法公示制度落实情况、行政执法全过程记录制度落实情况、重大执法决定法制审核制度落实情况、行政执法信息化建设落实情况等方面进行自查评估，我局制定并严格落实行政执法三项制度实施细则，补充完善了《西吉县医疗保障局“双随机 一公开”监管工作实施细则（试行）》《西吉县医疗保障局行政执法案卷管理和评查制度》《西吉县医疗保障局执法音像记录管理制度》《西吉县医疗保障局行政执法全过程记录信息调阅监督制度》《西吉县医疗保障局行政执法行为用语指引规范》《西吉县医疗保障局关于行政执法主体、权限、依据救济渠道流程图》等相关制度，每年度及时更新并通过政府门口网站公开了《西吉县医疗保障局行政执法音像记录事项清单》《西吉县医疗保障局重大行政执法决定法制审核目录清单》《西吉县医疗保障局行政执法事项目录清单》和《西吉县医疗保障局涉企行政执法事项目录清单》，明确主要责任人也是推动落实本单位重大法制审核制度第一责任人的责任和职责。三是开展行政执法突出问题整治情况自查，主要从执法乱作为、创收执法、扰企执法、执法乱作为、执法违纪违法等方面自查，我局11名执法人员均能够严格执行行政执法三项制度，做到持证上岗，亮证执法，规范执法，以上自查方面均不存在行政执法不规范、执法乱作为及违纪违法等问题。落实“谁执法谁普法”责任制。一是明确普法责任主体为局办公室牵头，机关各办公室、医保中心配合，共同承担普法责任，明确对象普法对象包括局全体干部职工以及社会公众。二是将普法宣传工作计划与医保业务工作同部署、同检查、同落实，明确普法内容包括习近平法治思想、宪法、中国特色社会主义法律体系、党内法规以及与医保业务相关的法律法规规章等。通过以上各方面工作落实，我局执法人员行政执法行为更加规范，工作人员和广大群众的法治意识明显提高，医疗保障环境得到有效改善。

（五）创新亮点执法，推进智能监管

坚持“全流程”智能监管，加强与第三方专业机构的合作，引入先进的数据分析和检查手段，对全县定点医疗机构进行“全覆盖”专项检查，重点检查药品及诊疗项目收费、费用记录、检查及用药合理性等方面。积极推进医保智能监控系统建设，利用大数据分析、人工智能等技术手段，对医保基金使用情况进行实时监控和智能审核。通过设定风险预警指标和规则，系统能够自动筛选出异常数据和可疑费用，为执法人员精准打击欺诈骗保行为提供有力支持。经过初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等审核流程，筛选疑似数据3559条，确定违规数据1746条，扣回违规金额17.34万元。

二、存在问题

（一）执法人员综合素质仍需提高。虽然通过培训等方式不断提升执法人员能力，但面对医保领域日益复杂的违法违规行为和不断更新的法律法规政策，部分执法人员在法律知识储备、业务能力水平、执法实践经验等方面还存在一定差距，难以满足新形势下医保行政执法工作的需求。

（二）监管力量有待进一步加强。由于医疗保障业务涉及医学专业知识和技能,专业技术要求很高,专业化监督检查队伍建设不到位,复合型检查人才缺乏,加之经办机构业务量大,对定点医药机构的监管力量不足，一定程度上影响了执法工作的全面深入开展。

（三）执法信息化水平有待提高。目前医保基金监管主要依赖人工现场检查和事后审核，信息化手段运用不足，难以对医保基金使用情况进行实时、精准、有效的监控，难以适应新形势下医保基金监管的要求。

（四）部门协同执法还需完善。虽然与卫健、市场监管、公安等部门建立了联合执法工作机制，但在实际操作过程中，还存在信息共享不及时、沟通协调不畅、执法联动不够紧密等问题，联合执法的优势尚未充分发挥。

三、下一步工作计划

（一）加强执法队伍建设。通过公开招聘、人才引进等方式充实执法人员力量，优化执法人员专业结构。加大执法人员培训力度，定期组织开展业务知识、法律法规、执法技能等方面的培训和交流活动，不断提高执法人员的综合素质和业务能力，打造一支政治过硬、业务精通、作风优良、执法公正的医疗保障行政执法队伍。

（二）推进执法信息化建设。依托医保基金智能监控系统，利用大数据、人工智能等信息技术手段，对医保基金使用情况进行实时监测、分析和预警；探索开展远程视频监控试点工作，选取部分定点医疗机构的重点科室和关键环节进行远程实时监控，及时发现和纠正违规行为，实现对定点医药机构医保服务行为的全过程、智能化监管，提高监管效率和精准度，降低执法成本。

（三）深化部门协同执法。进一步完善与卫健、市场监管、公安等部门的协同执法工作机制，加强信息共享、沟通协调和执法联动，定期召开联席会议，研究解决联合执法过程中存在的问题，形成打击欺诈骗保的工作合力。建立健全行刑衔接机制，对涉嫌犯罪的欺诈骗保行为及时移送公安机关依法处理，严厉打击医保领域违法犯罪行为，切实维护医保基金安全和社会稳定。

（四）持续加强法治宣传教育。创新宣传方式方法，充分利用新媒体平台，广泛宣传医保法律法规和政策规定，深入开展欺诈骗保典型案例警示教育，提高定点医药机构和参保群众的法律意识和法治观念，引导全社会自觉遵守医保法律法规，共同维护医保基金安全，营造良好的医保法治环境。

（五）强化执法监督与考核。建立健全行政执法内部监督机制，加强对执法人员执法行为的日常监督检查，严格执行执法过错责任追究制度，对执法不公、执法不严、执法不规范等问题进行严肃查处，确保行政执法权力正确行使。完善行政执法考核评价体系，将执法人员的工作业绩、执法质量、廉政表现等纳入考核范围，与绩效奖金、评先评优、职务晋升等挂钩，充分调动执法人员的工作积极性和主动性，提高行政执法工作效能和质量。