西吉县人民政府

为认真贯彻落实党中央、国务院和区市关于加强医保基金监管工作的决策部署，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，进一步优化营商环境，维护医药机构合法权益，规范行政检查行为，扎实做好本年度行政检查工作，严厉打击欺诈骗保行为和医保基金使用领域违法违规行为,整治医药领域腐败的问题，完善基金监管长效机制，切实维护基金安全。按照国家、区、市关于医疗保障基金监管工作要求，结合工作实际，制定本计划。

一、检查事项

对医药机构纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理的检查

二、检查对象

纳入医保定点医药机构

三、检查方式及时间计划

2025年1月至12月，在全县开展全覆盖检查：现场查阅病历、走访科室、与工作人员沟通、年检、双随机等。

四、检查内容

医保服务协议履行情况，医保政策执行情况，医保基金使用情况，药品集中带量采购政策落实情况等。

五、检查依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》

第七条 县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。 

第七十九条 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

（二）《医疗保障基金使用监督管理条例》

第六条  县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第十五条　定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条　定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第十七条　参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

第十八条　在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

第十九条　参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第二十条　医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第二十一条　医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第二十五条  医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

第二十六条  医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

（三）中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年）

第八十七条　县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

（四）《宁夏回族自治区医疗救助办法》（2022 年自治区人民政府令第123号）

第二十九条 自治区、设区的市人民政府应当采取措施、加强管理，确保医疗救助基金收支平衡、可持续运行。

六、其他事项

涉及突发性紧急事件、上级安排部署以及举报投诉、媒体曝光等事项开展的计划外涉企行政检查，将依法依规组织开展，并按要求向有关部门进行备案。

西吉县医疗保障局

2025年2月24日