西吉县人民政府

一年来，西吉县医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻党的二十届四中全会精神，紧扣法治政府建设目标要求，将法治建设与医保业务深度融合，以法治思维规范权力运行、以法治方式破解发展难题，着力推进依法行政、规范行政行为，切实筑牢医保基金安全防线，提升医保服务法治化水平，为全县医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。现将本年度工作情况总结如下：

一、法治政府建设主要举措和成效

（一）深学细悟，扎实推进习近平法治思想学习宣传贯彻

始终把学习宣传贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，建立党组理论学习中心组学法、会前学法、专题培训相结合的常态化学习机制。全年通过党组、理论中心组等学习《习近平法治思想》15次、《中华人民共和国民法典》等法律法规25次、党内法规34次、《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保领域政策法规8次。行政执法人员全年累计完成学法30学时以上，学法考试参考率、优秀率均达100%，实现领导干部带头学、全体干部全覆盖。创新宣传载体，依托微信公众号推送习近平法治思想解读及医保法治政策23条，推动习近平法治思想深入人心。

（二）固本强基，全面提升法治政府建设质效

一是健全法治工作机制。始终坚持党对法治政府建设的全面领导，成立由局主要负责人任组长的法治建设工作领导小组，将法治建设纳入年度重点工作部署。召开党组会议，听取法治政府建设半年工作汇报，研究部署法治建设重点任务，解决医保执法、政策落实中的法治难题，确保法治建设与医保业务同谋划、同推进、同落实。严格落实法治建设第一责任人职责，主要负责人带头学法用法、带头依法决策，班子成员履行“一岗双责”，层层压实法治建设责任。二是完善制度保障体系。严格落实重大行政决策程序，对涉及群众切身利益的医保政策落实、基金监管重大举措等事项，坚持法律顾问审核、集体讨论决定制度。出台《2025年医保局及医保经办机构内部控制制度》，完善建立《医药机构协议管理退出机制》，严把两定机构准入、过程、出口三道关口，打破定点资格“终身制”。建立《西吉县医保基金管理协同治理长效机制》，严格落实部门联席会议、信息共享、线索互移、联查联办四项核心机制，行刑衔接、行纪衔接流程进一步优化，联合惩戒监管合力更加凝聚。先后召开工作推进会3次、问题分析会5次，联席会3次，移送问题线索15条。三是强化法治督察问题整改。针对中央依法治国办和自治区党委依法治区办法治督察反馈问题，我局主动认领3个具体问题，制定了详细的整改方案，通过“清单化管理、项目化推进、闭环式落实”的整改机制，整改完成率100%。建立长效机制，定期开展“回头看”，坚决防止问题反弹，推动督察整改与日常工作深度融合。

（三）精准发力，稳步推进法治社会建设

一是依法履行行政职能，筑牢民生保障底线。推进参保扩面法治化，通过法治宣传强化征缴，全年参保总人数38.14万人，城乡居民医保参保率99.99%，其中资助参保特殊困难群体16.64人，参保率99%以上，动态参保0.47万人，资助金额4100.9万元，基本实现参保人群全覆盖，持续扩大保障范围、提高报销比例，全县累计惠及城乡居民“门诊+住院”患者95.59万人次，基本医保支付金额达2.57亿元，大病保险累计赔付0.9万人次，赔付金额0.22亿元，医疗救助累计帮扶7.8万人次，救助金额0.39亿元，实际报销比例达73%以上，为医疗保障工作筑牢法治基础。二是提升依法行政能力，规范行政行为。全面落实行政执法“三项制度”，明确执法流程、取证标准和文书规范，所有行政执法人员持证上岗、亮证执法。严格执行医保基金监管行政处罚裁量标准，杜绝“一刀切”执法、畸轻畸重等问题。加强业务培训，通过医保基金监管集中宣传月活动组织全县所有定点医药机构医保负责人、经办人员参加业务培训，邀请第三方专家解读医保服务协议、药品目录等法规政策，提升基层队伍依法行政能力。三是强化基金监管法治化，守护基金安全。充分运用智能监控等信息化手段，常态化开展各项检查，加大对欺诈骗保行为的打击力度。以医保基金管理突出问题专项整治为抓手，累计检查两定机构246家次，涉及资金385.99万元，目前追回364.51万元，处违约金2.89万元，行政处罚336.23万元，立案处置19家次。四是强化医保普法宣传，严格落实“谁执法谁普法”责任制。聚焦参保群众、定点医药机构、医保经办人员三类对象开展靶向普法，将普法融入执法办案、经办服务全过程。组织定点医药机构负责人开展医保政策法规培训6次，以“医保基金监管集中宣传月”“民法典宣传月”“医保征缴集中宣传月”等活动为载体，开展政策法规“三送七进”活动19场次，深入社区、乡村、医院等发放宣传资料40万余份，现场解答群众咨询2万余人次。针对农村地区、老年群体等重点对象，开展上门宣讲、方言解读等特色普法12场次，提升政策知晓率。五是深化“放管服”改革，优化法治化营商环境。一方面以“清廉医保、惠民医保、暖心医保、安全医保”为抓手，推进县、乡、村三级经办体系全覆盖，下沉15+9项经办服务事项，全县19个乡镇民生服务中心设立医保服务窗口、308个村（社区）设立医保服务点，实现“一窗受理、一站办结”，高频事项（如参保登记、报销申请、异地备案）100%下沉基层，群众办事“就近办”覆盖率达90%以上。另一方面严格执行两定机构定点管理暂行办法，动态签订定点医药机构医疗保险服务协议135多家，对新增机构按照“申报评估—公示反馈—集体决策—协议签订”流程，从机构资质、服务能力等方面开展多维度审核，确保定点机构准入审核“一把尺子量到底”。落实医保支付资格记分管理，对24家定点医药机构的32名相关人员医保支付资格记分处理，公开曝光典型案例24起，引导医药机构规范经营。

（四）多元化解，维护社会和谐稳定

畅通12345政务服务热线、医保投诉举报电话、网络投诉平台等诉求渠道，建立“信访接待、投诉受理、争议调解”一站式处理机制，规范诉求处理流程，明确受理、分办、督办、反馈各环节时限与责任主体，确保群众诉求“件件有回音、事事有着落”。全年共受理医保相关信访、求助、咨询、投诉60余件，涵盖参保缴费、待遇报销、定点机构服务等多个领域，全部按期办结，办结率100%，群众满意度达95%以上。建立诉求办理回访机制，通过电话回访等方式，跟踪了解群众对办理结果的满意度，对反馈不满意的事项启动二次核查督办程序，切实解决群众急难愁盼问题，全力维护医保领域和谐稳定大局。

二、存在的问题

一是法治思维深度不足。部分干部职工运用法治思维和法治方式解决复杂问题的能力有待提升，对医保领域新法规、新政策的学习理解不够透彻，依法行政的主动性和精准性不足。二是执法监管效能不均。智能监管系统的应用深度和广度不够，面对隐蔽化、专业化的欺诈骗保行为，执法队伍的大数据分析和专业执法能力有待加强，智能监管系统的应用效能尚未充分发挥。三是普法宣传创新不足。传统普法宣传形式占比较高，针对性、创新性不足，新媒体普法的影响力和覆盖面有待进一步扩大。

三、下一步工作打算

一是持续深化法治理论武装。把学习贯彻习近平法治思想作为长期政治任务，创新学习形式，通过案例研讨、专题培训、技能比武等方式，常态化开展法律法规学习，提升干部职工法治素养和依法行政能力，推动法治思维融入医保工作各环节。二是全面提升执法监管水平。加强执法队伍专业化建设，开展执法业务技能培训和实战演练，提升调查取证、案件办理能力。深化智能监管应用，优化大数据监管模型，实现对医保基金使用的全流程、常态化监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，守护基金安全。三是创新普法宣传工作。制定差异化普法方案，针对不同群体特点开展精准普法，丰富线上普法载体，制作更多通俗易懂的短视频、图文解读等内容，拓宽宣传覆盖面，加大农村地区、老年群体的普法力度，提升群众医保政策知晓率和法治意识。四是健全法治建设长效机制。强化法治建设考核评价，将法治工作成效与绩效考核紧密结合，压实工作责任，进一步完善重大行政决策、行政执法、矛盾化解等制度体系，强化制度执行监督，深化法治督察反馈问题整改成果运用，建立常态化自查自纠机制，不断提升医保治理法治化、规范化水平。

西吉县医疗保障局

2026年3月2日