西吉县人民政府

为深入推进依法行政,加快建设法治政府,如期实现法治政府建成的奋斗目标,我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神,深入学习贯彻习近平法治思想,坚持依法行政,积极做好医保监管执法工作。现将2023年度行政执法工作汇报如下:

一、基本情况

医保行政及经办部门工作繁重但编制人员较少,我县协议医药机构415家,现有1名公务员通过行政执法考试,监控稽核3名事业编制工作人员(2人无执法证),聘用宁夏奇晟律师事务所杨彪律师为我局法律顾问,现配备行政执法记录仪2台,便携式电脑1台。

二、行政执法情况

(一)坚持学法用法,强化法治意识。一是制定全年学法计划,将习近平法治思想贯穿与学法执法全过程。将会前学法成为常态,利用干部学习会、党组会、党员大会等形式开展集中学习与自主学习相结合,重点学习了《习近平法治思想》《中华人民共和国宪法》《民法典》《中国共产党章程》、《中国共产党纪律处分条例》、《中华人民共和国社会保险法》、《行政处罚法》、《行政许可法》、《行政复议法》《安全生产法》《中华人民共和国保守国家秘密法》等,除学习以上法律外,还将党的二十大报告,习近平总书记的重要讲话、关于加强医保工作的重要思想等纳入学习内容。二是充分利用《无纸化学法及考试系统》平台的便利条件,要求领导干部、公务员坚持每年学法20个小时以上,按时组织参加《无纸化普法考试》,并将考试成绩作为年终考评的一项重要参照标准。同时,自觉开展自学,运用宁夏干部教育培训网络学院在线学习、“学习强国”学习平台等形式进行常态化学习。

(二)健全行政决策制度体系,推进治理规范化法治化。严格执行重大行政决策各项制度,推进行政决策科学化、民主化、法治化。一是完善决策制度。建立《西吉县医疗保障局重大行政决策制度》等规章制度,确保重大事项决策的科学性合理性和合法想性。二是坚持民主决策。凡涉及医疗保障重大事项和群众切身利益的重大决策、重要民生问题解决等事项,一律提交会议集体研究决定,提高科学、民主、依法决策水平和办事效率。三是推进依法决策。规范重大决策和重要事项出台前必须由相关法律顾问、通过相关部门进行合法性审查并报县法制部门审查备案的程序要求,对与群众利益密切相关的重大事项还要求必须充分听取社会各界和专家的意见、召开论证会或听证会后方能出台,从而建立健全公众参与、专家论证和政府决定相结合的行政决策机制。

(三)健全行政执法体制,提高综合执法能力。一是建立完善《行政执法公示制度》《执法全过程记录制度》《重大执法决定法制审核制度实施细则》等制度,明确了公示、记录、审核事项、程序及人员要件。全面落实执法案件法制审核和案件评查机制,行政处罚从立案标准、查处程序、案件裁量、执法案卷进一步规范,并全面推行执法公示、全过程记录、法制审核三项制度,确保行政处罚决定公开、透明、合法、高效,提高依法行政能力。二是加强执法人员培训。我局高度重视依法行政工作,明确了各科室依法行政工作重点,要求机关干部定期学习相关法律知识、积极组织参加法律培训班,并把法律知识学习情况纳入干部年度考核。不断提高我局人员的执法水平。积极组织干部参加执法证考试,11名干部职工取得行政执法证件,不断提升医保执法水平和监管能力,为做好医疗保障监管工作打好基础。组织全县定点医疗机构、医保部门人员、医保经办人员参加医保政策培训4次,提升了系统内部人员及全民、全社会对医疗保障法规政策的了解和掌握,增强了依法参保诊疗的法律意识和依法行政的思维方式。三是加强普法宣传教育。落实“谁执法谁普法”责任制,深入开展法治宣传教育。2023年,我局结合4月份“打击欺诈骗保,维护基金安全”宣传月活动开展全方位的医保法制宣传和普法教育。以近年来各地医保领域查处的严重违法违规案件为例,在医保行政执法队伍、定点医药机构中开展以案为鉴、以案促改、以案促治的警示教育活动,为各类医保违规违法行为敲响警钟,在全社会形成强大震慑。同时,利用宪法宣传周、民法典宣传月开展“大力弘扬宪法精神,建设社会主义法治文化”“美好生活民法典相伴”等系列宣传活动;四是建立追责问责制度。对执法不规范,不合理,执法存在明显纰漏,造成比较严重后果,或社会影响较为恶劣的执法行为将依法依规追究当事人的责任。

(四)强化综合监管,不断提升依法治理能力。一是建立“全方位”监管机制。以日常稽核、专项整治、全覆盖检查、市级交叉检查、自治区飞行检查、国家飞行检查等手段,对415家定点医药机构医保基金使用情况进行监督检查。2023年围绕医学影像学检查、临床检验、康复理疗、高值耗材等领域,聚焦虚假就医、倒卖医保药品、虚构门诊大病病情套取医保基金等行为开展了国家飞检全区普遍性问题的清零行动、打击虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治行动”和“回头看”、自治区飞检、全覆盖检查和内控制度的检查,追回违规基金308.1635万元,行政处罚67.48万元(含安康医院)违约金0.65万元。二是坚持“全流程”智能监管。充分发挥智能审核系统数据集合优势,从疑似问题监测输送、到接受信息、分析落地,最终实现信息反馈,在医保行为发生时全过程实时监控,动态纠正。把好“事前提醒”关,强化医务人员风险意识。把好“审核关”,合理设置各环节审核重点、办理时限,与协议管理工作相结合,采取有效措施,激励定点医疗机构主动关注医疗服务行为。智能监管子系统上线以来,经过初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等审核流程,筛选疑似数据5514条,确定违规数据3629条,扣回违规金额43.265万元。三是规范“全链条”执法活动。结合规范执法年活动,不断提升监管队伍能力。通过安排执法人员积极参加国家和自治区组织的飞行检查,亲身经历和体验,掌握一定的方法和技能。邀请专家授课等方式学懂弄通《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施  <医疗保障基金使用监督管理条例>办法》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定(试行)》等法律法规,提升工作人员法律素养和执法能力。按照行政检查程序规定,整理制作了执法案卷3卷,并归档存放。我局不涉及行政许可事项,本年度没有行政调解、行政复议、行政诉讼案件,申请法院强制执行案件1起。

三、存在问题

一是监管力量有待进一步加强。由于医疗保障业务涉及医学专业知识和技能,专业技术要求很高,专业化监督检查队伍建设不到位,复合型检查人才缺乏,加之经办机构业务量大,对定点医药机构的监管力量不足;二是专业行政执法队伍薄弱,执法效率亟待提高;三是医保基金监管执法效能要进一步加强。

四、下一步工作计划

(一)继续做好法治宣传工作。落实普法责任,制定年度普法宣传工作计划,创新宣传方式方法,以群众喜闻乐见的形式将医保领域政策法规和打击欺诈骗保宣传工作结合起来,提升宣传效果。  

(二)继续加强干部学习培训。组织局机关全体干部深入学习党的二十大精神,进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。同时,利用好公务员网络培训学习、法宣在线、学习强国等平台,组织工作人员定期完成学习,提升干部综合素质和行政执法能力。进一步加强行政执法人员的业务培训力度,着力提高医保行政执法人员对法律、法规和规章制度的学习理解能力,对行政执法文书的制作运用能力,确保每一名行政执法人员全面掌握和落实行政处罚程序,严格依照行政执法环节和步骤切实做到流程清楚、要求具体、期限明确、程序公正,保证行政执法全过程规范公正文明。

(三)扎实推进依法行政。严格落实重大行政决策事项集体讨论制度、政务信息公开制度、行政执法三项制度,规范行政行为,提升行政透明度,自觉接受社会监督。继续推动互联网监管,不断规范行政执法程序,严格依法行政。

西吉县医疗保障局    

      2024年1月26日