西吉县人民政府

为深化我县医疗保障基金监管制度体系改革，全面提升医保治理能力，严守基金安全红线，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）（以下简称《指导意见》）及《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（宁政办发〔2021〕32号）（以下简称《实施意见》）精神，结合我县实际，2021年12月15日，印发了《西吉县推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》，现对有关内容解读如下：

一、《实施方案》出台背景

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记多次做出重要指示和批示。2019年底，中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）。其中，健全严密有力的基金监管机制是重要的改革任务之一。2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）；2021年6余28日，自治区人民政府办公厅印发了《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（宁政办发〔2021〕32号），对未来5年医疗保障基金监管制度体系改革作出顶层设计，提出加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

西吉县委、县政府高度重视医疗保障工作。自县医保局成立以来，始终把加强基金监管、维护基金安全作为首要政治任务，持续加强医保范围内医疗服务行为和医疗费用的监督管理，严肃查处医保基金使用中的违法违规行为。2021年，全县实现检查定点医药机构全覆盖检查，共涉及医保违规费用314.27万元，行政处罚71.05万元。构建起打击欺诈骗保的高压态势。

但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。为此，西吉县医疗保障局根据国务院《指导意见》及自治区《实施意见》精神，通过深入研讨调研，结合我县实际，研究起草了《实施方案》，经西吉县政府同意，印发全县贯彻执行。

二、《实施方案》主要内容

根据国务院《指导意见》及自治区《实施意见》总体内容，我县《实施方案》紧扣“1+3+6+5”（一个目标、三方责任、六项制度、五重保障）的医保基金监管制度体系改革总体框架，搭建了未来5年全县医疗保障基金监管制度体系改革的“四梁八柱”，在贯彻中央顶层设计的基础上，结合《实施意见》进行改革创新。《实施方案》共5个部分、19条内容。

第一部分，总体要求。包括2个方面：

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持完善法治、依法监管，政府主导、社会共治，改革创新、协同高效，惩戒失信、激励诚信的基本原则，加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，促进我县医疗保障制度持续健康发展。

（二）主要目标。提出到2025年，基本建成我县医保基金监管制度体系、责任体系和保障体系，构建专业规范、统一高效、公平公正的医保监督执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，医保信息化、大数据为依托，多种监管形式并举，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化。

第二部分，明确监管责任。包括3条措施：

一是加强组织领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，推动党建与业务工作深度融合。二是强化监管责任，各乡镇人民政府要落实属地管理责任，各相关部门要履行监管职责，健全医保基金监督管理机制体制，充分发挥政府在基金监管方面的主导作用。三是推进行业自律，引导和支持医疗卫生机构制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务，促进行业规范和自律约束。

第三部分，推进监管制度体系改革。包括6条措施：

一是建立健全监督检查制度，建立健全日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查职责。二是全面建立智能监控制度，依托自治区医疗保障信息平台和医保智能监控系统，强化事前提醒、事中检查、事后监管，加强大数据应用和远程实时监控。三是完善举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，及时兑现奖励，保障举报人信息安全。四是建立信用管理制度，对守信主体提供便捷服务、减免检查稽核频次等激励措施，对失信主体增加检查稽核频次、采取限制性惩戒措施。五是建立综合监管制度，完善多部门参与的综合监管、协同执法工作机制，加强信息共享和互联互通，完善打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。六是完善社会监督制度，常态化向社会公开医疗服务收费标准、药品（医用耗材）价格等信息，建立违法违规案件曝光制度。

第四部分，完善保障措施。包括5条措施：

一是强化医保基金监管法治及规范保障，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其自治区配套办法，不断完善定点医药机构协议管理制度。二是加强医保基金监管能力建设，加强医保基金监管执法队伍建设，提高监管水平。理顺医保行政监管与经办协议管理关系，明确行政监管与经办稽核职责边界，加强工作衔接，提升监管效能。三是综合运用司法、行政、协议、医疗保障信用评价体系和信息披露制度等手段，依法严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。四是统筹推进相关医疗保障制度改革，落实医保待遇和医保经办服务两个清单制度，严格执行基本支付范围和标准，规范经办服务流程。深化医保支付方式改革，加强基金运行风险预警。五是协同推进医药服务体系改革，加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理和公立医院绩效评价制度，规范诊疗行为。

第五部分。工作要求。从提高思想认识、建立工作机制、做好宣传引导3个方面，对推进医保基金监管制度体系改革提出工作保障要求。

三、《实施方案》出台意义

《实施方案》对医保基金监管工作作出了周密规划和明确部署，是西吉县未来一个时期内医保基金监管工作的根本遵循。《实施方案》出台，既是当前加强基金监管、尽快扭转基金监管宽松软局面的迫切需要，更是着眼长远、建立长效机制、实现常抓不懈的有效路径，将有力推动我县实现“到2025年，基本建成我县医保基金监管制度体系、责任体系和保障体系，构建专业规范、统一高效、公平公正的医保监督执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，医保信息化、大数据为依托，多种监管形式并举，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化。”的目标。