行政复议申请书（范本）

    申请人：（姓名）          年龄：           性别：         

   联系电话：               身份证号：                       

   住址：                                                    

  （法人或者其他组织名称：                                   

   住址：                                                   

   法定代表人或者主要负责人姓名：         职务：           。）

   委托代理人：（姓名）        住址：                        

                                   联系电话                  。

   被申请人：（名称）          住址：                         

                                 联系电话                  。

行政复议请求：（需明确）

事实和理由：

此致

                （行政复议机关）

                                       申请人：（签名或盖章）

                                           年　　月　　日