西吉县人民政府

2023年，西吉县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，不断强化红线意识，坚守底线思维，以法治政府建设为目标，大力推进依法行政工作，有力保障了全县医疗保障工作顺利开展，全面完成年度法治政府建设各项工作，现将有关情况报告如下：  

一、2023年推进法治政府建设主要举措和成效

（一）学习贯彻习近平法治思想，扎实打牢依法行政的思想基础。一是深入学习宣传贯彻习近平法治思想，贯彻习近平总书记全面依法治国新思想新战略，完善党组理论学习中心组学习制度，以党组中心组（扩大）学习会形式专题学习习近平总书记依法治国工作会议上的重要讲话精神，习近平总书记视察宁夏时的重要讲话精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。二是党员领导干部学法制度，将宪法、法律和党内法规列入党组中心组学习内容、干部理论学习内容，推动党建工作与法治建设渗透融合，学习贯彻党的二十大精神，开展集中学习教育活动，进一步提升党员干部法治思想理论素养，共学习50余次。三是大力宣传《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法律法规，以学法、知法、用法、普法，促进医保事业健康发展。结合打击欺诈骗保专项行动，宣传医保基金监管法律法规，强化定点医疗机构和参保人员法治意识，营造全社会关注医保基金安全的良好氛围。

（二）提升依法履行职权的能力，优化执法环境。一是调整权责清单。根据“三定”规定和有关文件，及时调整《西吉县医疗保障局权力清单》，并印发执行。二是深化医保“放管服”改革。全面推进“不见面审批”“一站式结算”、“一窗通办”等服务，为医疗机构和群众提供便捷高效的服务。三是健全法律顾问制度。积极落实法律顾问制度，2023年，聘请奇晟律师事务所的杨彪为本局法律顾问。同时，加快职能转变，深化政府法律顾问服务内容，结合法律顾问工作特点，聘用的法律顾问工作内容由传统的法律咨询、合同审查等服务性工作向积极参与政府职能转变。

  （三）健全行政决策制度体系，推进治理规范化法治化。严格执行重大行政决策各项制度，推进行政决策科学化、民主化、法治化。一是完善决策制度。建立《西吉县医疗保障局重大行政事项决策制度》等规章制度，确保重大事项决策的科学性、合理性和合法性。二是坚持民主决策。凡涉及经济社会发展和群众切身利益的重大决策、重要民生问题解决等事项，一律提交会议集体研究决定，提高科学、民主、依法决策水平和办事效率。三是推进依法决策。规范重大决策和重要事项出台前必须由相关法律顾问、通过相关部门进行合法性审查并报县法制部门审查备案的程序要求，对与群众利益密切相关的重大事项还要求必须充分听取社会各界和专家的意见、召开论证会或听证会后方能出台，从而建立健全公众参与、专家论证和政府决定相结合的行政决策机制。

（四）健全行政执法体制，提高综合执法能力。一是建立完善《行政执法公示制度》《执法全过程记录制度》《重大执法决定法制审核制度实施细则》等制度，明确了公示、记录、审核事项、程序及人员要件。二是加强执法人员培训。我局高度重视依法行政工作，明确了各科室依法行政工作重点，要求机关干部定期学习相关法律知识、积极组织参加法律培训班，并把法律知识学习情况纳入干部年度考核,不断提高我局人员的执法水平。三是建立追责问责制度。对执法不规范，不合理，执法存在明显纰漏，造成比较严重后果，或社会影响较为恶劣的执法行为将依法依规追究当事人的责任。

（五）强化基金监管。一是建立“全方位”监管机制。以日常稽核、专项整治、全覆盖检查、市级交叉检查、自治区飞行检查、国家飞行检查等手段，对415家定点医药机构医保基金使用情况进行监督检查。2023年围绕医学影像学检查、临床检验、康复理疗、高值耗材等领域，聚焦虚假就医、倒卖医保药品、虚构门诊大病病情套取医保基金等行为开展了国家飞检全区普遍性问题的清零行动、打击虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治行动”和“回头看”、自治区飞检、全覆盖检查和内控制度的检查，追回违规基金305.4354万元，行政处罚67.48万元（含安康医院）违约金0.65万元。二是坚持“全流程”智能监管。充分发挥智能审核系统数据集合优势，从疑似问题监测输送、到接受信息、分析落地，最终实现信息反馈，在医保行为发生时全过程实时监控，动态纠正。把好“事前提醒”关，强化医务人员风险意识。把好“审核关”，合理设置各环节审核重点、办理时限，与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医疗机构主动关注医疗服务行为。智能监管子系统上线以来，经过初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等审核流程，筛选疑似数据5514条，确定违规数据3629条，扣回违规金额43.265万元。三是规范“全链条”执法活动。结合规范执法年活动，不断提升监管队伍能力。通过安排执法人员积极参加国家和自治区组织的飞行检查，亲身经历和体验，掌握一定的方法和技能。邀请专家授课等方式学懂弄通《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施 <医疗保障基金使用监督管理条例>办法》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定  （试行）》等法律法规，提升工作人员法律素养和执法能力。组织工作人员分别参加全县行政执法人员综合法律考试和行政执法人员法律培训班，11人取得了行政执法资格，按照行政检查程序规定，整理制作了执法案卷3卷，并归档存放。

（六）健全矛盾纠纷化解机制，满足群众诉求的渠道。一是健全化解社会矛盾纠纷机制，构建完善行政调解、仲裁、行政裁决、行政复议、行政诉讼有机衔接、相互协调的多元化纠纷解决机制，全面实施医疗纠纷第三方调解机制，及时化解医患矛盾。2023年共接到群众反映问题30件，已全部处理完毕。二是加强行政复议工作，充分发挥行政复议化解矛盾纠纷的主渠道作用，认真做好行政复议案件的答复，公正、公开的原则，坚持有错必纠，自觉接受行政复议机构的监督，配合做好调查，调解工作。我局本年度无行政诉讼案件、无行政复议案件。

（七）开展普法教育，全面提升工作人员和全民法治思想。  一是贯彻落实“八五”普法规划，制定“八五”期间普法学习计划清单。为了加强政策解读，全方位开展医疗待遇保障、医保支付方式改革、医保基金监管等医保重点领域法律法规政策宣传，充分发挥法治在全方位强化基本社会服务中的作用，加大对新出台医保领域法律法规规章制度的解读宣传，2023年以来，我局在持续开展集中宣传月活动的同时注重加强对普法工作的学习和宣传，在基层社区开展线下宣传活动，针对违法违规的“骗保”行为、医疗保障待遇享受等具体内容，加大普法宣传力度，营造良好法治环境。全方位开展政策宣传。局机关借助基金监管集中宣传月，走进乡街、村居开展医保政策和法律法规宣传活动，零距离服务社区居民，真正使医保惠民政策的宣传工作落到实处、见到实效，彻底打通医保服务群众的“最后一公里”，搭起群众服务“暖心桥”；积极开展“安全规范用基金，守好群众救命钱”集中宣传月活动。期间，在医保经办窗口、门诊大厅和住院部、定点零售药店及基层卫生服务机构和醒目位置张贴打击欺诈骗保宣传海报200余张、发放《医疗保障局基金使用监督管理条例》法规读本300余本、发放欺诈骗保典型案例折页合计4000余份、滚动播放宣传标语1170条次，制作宣传展板24块，努力营造全社会关心关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，正面引导定点医药机构规范医保服务行为，进一步增强医保服务管理的自觉性和约束；在乡街村居，面向重点对医保基金监管相关法律法规和医保参保、登记、缴费、待遇等政策进行宣传，引导单位和个人强化自身约束管理，增进群众对医保基金监管工作的理解、认同和支持，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。持续组织开展集中宣传活动，使医药机构、参保群众的医保基金安全意识进一步强化，让“安全规范用基金”的政策宣传效果更好地走进广大参保群众的家庭，营造“医保基金人人护”的良好的社会氛围，提高社会知晓度，让广大群众了解掌握医保相关政策制度规定，增强医保工作成效。二是举办法律培训。组织全县定点医疗机构、医保部门人员、医保经办人员参加医保政策培训4次，提升了系统内部人员及全民、全社会对医疗保障法规政策的了解和掌握，增强了依法参保诊疗的法律意识和依法行政的思维方式。

（八）加强组织保障，落实推进法治建设第一责任人职责。一是局党组书记、局长坚决贯彻落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，将全面依法治县纳入医保局工作要点，与业务工作同部署同落实同督导同考核。二是主要负责人带头学法用法。在每次党组理论学习中心组集体学习前，局党组书记带领班子成员认真开展集中学法活动。三是把法治思维和法治能力纳入局机关考察干部、党员评星定格的重要内容。

二、存在问题和困难

2023年，全县医疗保障工作虽然取得了一些成绩，但依然存在一些问题和短板。一是医保发展不平衡不充分。基层医疗机构作用发挥不够，分级诊疗难落实。转外就医人数多。二是法治化建设水平滞后。国家及自治区陆续出台了医疗保障基金监管方面的法律法规，本部门没有专门的执法机构，依法监管的能力水平不够。

三、2024年工作思路

  （一）继续做好法治宣传工作。落实普法责任，制定年度普法宣传工作计划，创新宣传方式方法，以群众喜闻乐见的形式将医保领域政策法规和打击欺诈骗保宣传工作结合起来，提升宣传效果。

  （二）继续加强干部学习培训。组织局机关全体干部深入学习党的二十大精神，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。同时，利用好公务员网络培训学习、法宣在线、学习强国等平台，组织工作人员定期完成学习,提升干部综合素质和行政执法能力。进一步加强行政执法人员的业务培训力度，着力提高医保行政执法人员对法律、法规和规章制度的学习理解能力，对行政执法文书的制作运用能力，确保每一名行政执法人员全面掌握和落实行政处罚程序，严格依照行政执法环节和步骤切实做到流程清楚、要求具体、期限明确、程序公正，保证行政执法全过程规范公正文明。

  （三）扎实推进依法行政。严格落实重大行政决策事项集体讨论制度、政务信息公开制度、行政执法三项制度，规范行政行为，提升行政透明度，自觉接受社会监督。继续推动互联网加监管，不断规范行政执法程序，严格依法行政。

  （四）多措并举接受监督。持续通过网站发布、基层宣讲、媒介传播等形式，广泛宣传医保法律法规、政策、便民信息，提高医保社会知晓度。坚持深入基层，倾听民意民情，收集掌握医保领域群众最关心的问题，及时向上级部门汇报，力争适度调整。扎实开展社会满意度测评、政务服务“好差评”工作，不断优化医保服务营商环境，助力全县经济社会高质量发展。